మీ హెల్త్ పాలసీ క్లెయిమ్ ఎందుకు రిజెక్ట్ అవుతుంది, కాకుండా ఎలాంటి జాగ్రత్తలు తీసుకోవాలి?

*షరతులు వర్తిస్తాయి.

ఇన్సూరెన్స్ రంగంలో అతి ముఖ్యమైన, కీలకమైన పదం ఇది.

చూసేందుకు చిన్నగా ఏదో ఒక మూల స్టార్ గుర్తు కనిపిస్తుంది కానీ, ఇది మీ జేబుకు చిల్లుపెట్టే అవకాశాలు చాలా ఎక్కువ.

స్మాల్ స్టార్, బిగ్ ట్రబుల్ అంటూ సాధారణంగా చెప్పుకుంటూ ఉంటాం. అందుకే ఇక నుంచి ఏదైనా పాలసీ తీసుకునే ముందు, లేదా ఇప్పటికే ఏదైనా హెల్త్ పాలసీ మీ దగ్గర ఉంటే తప్పకుండా ఈ పాయింట్లను గమనించండి.

రేపొద్దున ఎప్పుడైనా అనారోగ్యం పాలై హాస్పిటల్‌లో చేరితే మీరు ఇబ్బంది పడకుండా ఉంటారు.

పాలసీ రిజెక్ట్ అయిందని, లేదా మనం చేసిన క్లెయిమ్‌లో 20 నుంచి 40 శాతం వరకూ కోత విధించారని, రూమ్ రెంట్ విషయంలో మెలిక పెట్టారని, అవి కవర్ కాలేదని, ఇవి కవర్ కాలేదని మన కుటుంబ సభ్యుల నోటి నుంచో, ఫ్రెండ్స్ – కొలీగ్స్ మధ్య డిస్కషన్‌లోనో ఎప్పుడో ఒకసారి వినే ఉంటాం.

2023లో భారత బీమా నియంత్రణ, అభివృద్ధి సంస్థ (ఐఆర్‌డీఏ) వెల్లడించిన రిపోర్ట్స్ ప్రకారం 2023-24 ఆర్థిక సంవత్సరంలో బీమా సంస్థలు సుమారుగా రూ.15,100 కోట్ల విలువైన క్లెయిమ్స్‌ను తిరస్కరించాయి. మరో రూ.10వేల కోట్ల విలువైన క్లెయిమ్స్‌ను రిపూడియేటెడ్ (తమ విధానాలు, పాలసీ కింద అసలు కవర్ కానేకావని ధృవీకరించి, పూర్తిగా తిరిస్కరించడం) చేశారు.

సాధారణంగా క్లెయిమ్స్ రిజెక్ట్ అయినప్పుడు వాటిని మళ్లీ పరిశీలించే అవకాశం ఉంటుంది. కానీ.. రిపూడియేటెడ్ చేసినప్పుడు అంబుడ్స్‌మన్‌కు వెళ్లడమో లేదా లీగల్‌గా ప్రశ్నించడమో ఆఖరి అవకాశంగా ఉంటుంది.

వాస్తవానికి ఈ లెక్క మొత్తం క్లెయిమ్ సెటిల్మెంట్ రేషియోలో 17 శాతమే అయినప్పటికీ అందులో మనం లేకుండా జాగ్రత్తపడాలి.

పాలసీల్లో ఉండే సంక్లిష్టమైన భాష, వాళ్లు వాడే పదాలు, పదుల సంఖ్యలో ఉండే పేజీలు, చిన్న అక్షరాలు వంటివి మనల్ని కాస్త ఇబ్బందుల్లోకి నెట్టే అవకాశం ఉంటుంది.

51 ఏళ్ల ఓ హైదరాబాదీ టీచర్‌ గుండెపోటుతో హాస్పిటల్‌లో చేరారు.

ఆమెకు అప్పటికే రూ.5 లక్షల కవరేజీతో పాలసీ ఉంది. నాలుగేళ్లుగా ఈమె క్రమం తప్పకుండా ప్రీమియం కూడా చెల్లిస్తున్నారు. అయినప్పటికీ పాలసీ రిజెక్ట్ అయింది.

కారణం ఏంటంటే, ఆమెకు డయాబెటిస్ ఉందని ముందే వెల్లడించలేదని (ప్రీ డిస్‌క్లోజర్) కంపెనీ తిరస్కరించింది.

అయితే తనకు డయాబెటిస్ ఉందని తెలియదని, అప్పట్లో మందులు కూడా వాడేదాన్ని కాదని టీచర్ వాదించారు.

చివరకు ఈ కేసు ఇన్సూరెన్స్ అంబుడ్స్‌మన్‌కు చేరింది. సుదీర్ఘ వాదనల తర్వాత సుమారు 7 నెలల అనంతరం ఆమెకు పాక్షికంగా క్లెయిమ్ సెటిల్ చేసింది కంపెనీ.

మరి మనకూ అంత తీరిక, ఓపిక ఉందా.. ? ఆలోచించండి.

2021లో రిలయన్స్ లైఫ్ వర్సెస్ రేఖాబెన్ కేసులో మెటీరియల్ ఫ్యాక్ట్స్‌ను దాచి ఉంచారనే కారణంతో సుమారు రూ.15 లక్షల క్లెయిమ్‌ను తిరస్కరించడాన్ని సుప్రీం కోర్టు సమర్థించింది.

కాంట్రాక్ట్ అనేది గుడ్ ఫెయిత్ అనే ఫండమెంటల్ సూత్రంతో ముడిపడి ఉంటుందని, ఆ సూత్రంతోనే కంపెనీ పాలసీ జారీ చేస్తుందని కోర్టు భావించింది.

తప్పుడు సమాచారం ఇవ్వడం, లేదా తమకు ఈ సమస్య ఉందని తెలియదని చెప్పడం, డాక్యుమెంట్లు చదవకుండా సంతకం చేశామనడం వంటివి ఏవీ పరిగణనలోకి తీసుకోలేమని ధర్మాసనం చెప్పింది.

ఈ కేసులో పేషెంట్ హార్ట్ కండిషన్‌ను ముందుగా వెల్లడించకపోవడంతో రూ.15లక్షల క్లెయిమ్‌ను తిరస్కరించింది కోర్టు.

పై రెండు ఉదాహరణలు చూసిన అనంతరం మీకు కొద్దిగా క్లారిటీ వచ్చి ఉంటుంది.

ఏవైనా మెటీరియల్ ఫ్యాక్ట్స్ దాయడం వల్ల మనకే రిస్క్ ఫ్యాక్టర్ ఎక్కువ ఉంటుందని గమనంలో ఉంచుకోవాలి.

ఇక్కడ ఏదైనా క్లెయిమ్ రిజెక్ట్ కావడాన్ని మూడు కోణాల్లో పరిశీలించి చూడాలి.

ఒక కస్టమర్, మరొకరు బీమా సంస్థ అయితే మూడో వ్యవస్థ బీమా అంబుడ్స్‌మన్. కేసును ఒకొక్కరు ఒక్కో కోణంలో చూస్తారు.

పాలసీ వర్డింగ్స్‌ను తప్పకుండా పూర్తిగా చదవాలి, అర్థం చేసుకోవాలి. డౌట్స్ ఉంటే క్లారిఫై చేసుకోవాలి.

పూర్తిగా ఏజెంట్స్ చెప్పే మాటలపైనే ఆధారపడి నిర్ణయం తీసుకోవద్దు.

ఏవి కవర్ అవుతాయో, ఏవి కవర్ కావో ముందే నిర్ధరించుకోండి.

కేవలం ప్రీమియం తగ్గించుకోవాలనే ఆరాటంలో తప్పులు చెప్పకండి. మీకు ఏవైనా వ్యాధులు అప్పటికే ఉంటే, వాటిని పూర్తిగా కంపెనీకి ముందే వెల్లడించండి.

బీపీ వంటి సమస్య మీకు చిన్నగానే అనిపించొచ్చు కానీ, కంపెనీ మాత్రం దాన్ని సీరియస్‌గా తీసుకుంటుంది.

కాంట్రాక్ట్‌ కుదుర్చుకున్నప్పుడు వెల్లడించిన అంశాలకే ప్రాధాన్యం.

సమాచారం చెప్పకపోవడం, దాచిపెట్టడం, ఆలస్యంగా చెప్పడం కాంట్రాక్ట్‌కు విరుద్ధం.

ఒకరిపై ఒకరు నమ్మకంతో కుదుర్చుకునే ఒప్పందం కాబట్టి, దానికి విరుద్ధంగా జరిగితే రిజెక్షన్ కామన్.

అయితే చిన్న చిన్న అక్షరాల్లో కీలకమైన సమాచారం చొప్పించడం, సామాన్యులకు సులువుగా అర్థం కాని భాష వంటివి బీమా సంస్థలపై ఉన్న ఆరోపణలు.

సింపుల్‌గా వెయిటింగ్ పీరియడ్, ఇన్వెస్టిగేషన్ పెండింగ్, నాట్ కవర్డ్ వంటి క్లాజులు చెప్పి తప్పించుకోవాలని చూస్తారనే అపవాదు ఉంది.

బీమాదారు – సంస్థ మధ్య ఉన్న వివాదాలను ఉచితంగా పరిష్కరించే ఏకైక వ్యవస్థ ఇది.

2022-2023లో సుమారు 51వేల కేసులు అంబుడ్స్‌మన్‌కు చేరాయి. వీటిల్లో 44 శాతం కేసులకు పరిష్కారం లభించింది.

అయితే వీటికి సుమారు నెలన్నర నుంచి రెండు నెలల వరకూ సమయం పట్టే అవకాశం ఉంది.

బీమా భరోసా అనే ప్రభుత్వ వ్యవస్థ ద్వారా మీరు న్యాయాన్ని అభ్యర్థించవచ్చు. ఇరువురి వాదనలు విన్న తర్వాత, అంబుడ్స్‌మన్ తుదితీర్పు చెబుతుంది.

బీమా తీసుకునే ముందు ఏవి కవర్ అవుతాయి అని అడగకుండా, ఏవి కవర్ కావో కూడా తెలుసుకునే ప్రయత్నం చేయండి. అదే మొదటి అడుగు.

1. పాలసీ వర్డింగ్స్ తప్పనిసరి

బీమా కంపెనీ ఇచ్చే రెండు పేజీల సంక్షిప్త బ్రోచర్ కాకుండా పూర్తి డాక్యుమెంట్ అడగండి. పాలసీ వర్డింగ్ ఏంటో పూర్తిగా చూడండి. టర్మ్స్, కండిషన్స్, ఎక్స్‌క్లూజన్స్, వెయిటింగ్ పీరియడ్, క్లెయిమ్ ప్రాసెస్ వంటివి చదవండి.

ఇదే అసలైన లీగల్ డాక్యుమెంట్. ఇందులో ఉంటేనే కవర్ అవుతాయి. లేనివి ఎవరు చెప్పినా నమ్మకండి. అందుకే పాలసీ తీసుకునేముందు వాళ్ల వెబ్ సైట్‌లో సదరు పాలసీకి సంబంధించిన పూర్తి వివరాలు చదవండి.

2. వెయిటింగ్ పీరియడ్

సాధారణంగా సమస్యంతా ఇక్కడే వచ్చేది. మెజారిటీ బీమా సంస్థలు పాలసీ తీసుకున్నాక మొదటి 30 రోజులను జనరల్ వెయిటింగ్ పీరియడ్‌లో పెడతాయి (యాక్సిడెంట్ వంటి ఎమర్జెన్సీలను మినహాయిస్తే). హెర్నియా, పైల్స్, జాయింట్ రీప్లేస్‌మెంట్ వంటి స్పెసిఫిక్ అనారోగ్యాలకు కనీసం మూడు నుంచి నాలుగేళ్ల వెయిటింగ్ పీరియడ్ ఉంటుంది. మెటర్నిటీకి కనీసం రెండు నుంచి నాలుగేళ్లు, ప్రీ ఎగ్జిస్టింగ్ డిసీజెస్‌కు మూడు నుంచి ఐదేళ్ల వరకూ కూడా వెయిటింగ్ పెడుతూ ఉంటారు. వీటిని క్షుణ్ణంగా అడిగి తెలుసుకోండి.

3. రూమ్ రెంట్స్ – సబ్ లిమిట్స్

ఆపరేషన్ మొదలుపెడితే, ఆపరేషన్‌కు వాడే మందులు, పరికరాలు, ఇతర వస్తువులు, రూమ్ రెంట్, పోస్ట్ మెడికేషన్ వంటి వాటిపై అధిక స్క్రూటినీ ఉంటుంది. మెజార్టీ సంస్థలు ఈ విషయంలోనే కోతలు పెడతాయి. సమ్ ఇన్స్యూర్డ్‌లో గరిష్టంగా ఒక్క శాతం లేదా రూ.3వేల వరకూ రూమ్ రెంట్ పరిమితిని విధిస్తాయి.

మీరు మంచి రూమ్, అటెండెంట్ బెడ్, ఏసీ వంటి సౌకర్యాలు తీసుకుంటే, చేతి నుంచి డబ్బులు పడొచ్చు. ఎక్కువ రోజులు పట్టే సర్జరీలు ఏవైనా ఉంటే, వీటిని క్రాస్ చెక్ చేసుకోండి.

క్యాటరాక్ట్, నార్మల్ డెలివరీ, జాయింట్ రీప్లేస్‌మెంట్ ‌వంటి వాటికి కంపెనీలు సబ్ లిమిట్స్ పెడతాయి. గరిష్టంగా వాటికి ఒక పరిమిత మొత్తాన్ని ఫిక్స్ చేసి, అంతకు మించి డిస్బర్స్ చేయవు.

4. డే కేర్ ప్రొసీజర్స్

చాలా వరకూ ప్రైవేట్ కంపెనీలు ఈ మధ్య 100-200 వరకూ క్యాటరాక్ట్, యాంజియోగ్రామ్ వంటి వాటికి 24 గంటల ఇన్ పేషెంట్ కచ్చితమనే నిబంధనను సడలిస్తున్నాయి. ఏయే ప్రోసీజర్స్‌కు ఇది వర్తిస్తుందో చెక్ చేయండి. ఈ జాబితా ఎంత పెద్దగా ఉంటే, మనకు అంత రక్షణ. క్యాష్‌లెస్ డే కేర్ ప్రొసీజర్స్ ఎన్ని ఉన్నాయో కూడా ఒకటికి రెండు‌సార్లు అడిగి చెక్ చేసుకోండి.

5. ప్రీ – పోస్ట్ హాస్పిటలైజేషన్

సాధారణంగా ఏదైనా పెద్ద సమస్య వచ్చినప్పుడు ముందు నుంచే మనకు లక్షణాలు( సింప్టమ్స్) కనిపిస్తూ ఉంటాయి. వాటి టెస్టులు, మందులకు అప్పటికే ఎంతో ఎక్కువ ఖర్చై ఉంటుంది. ఈ లోపే ఏదైనా పెద్ద అనారోగ్యం ఉందని తెలిస్తే, హాస్పిటల్‌లో చేరాల్సి రావొచ్చు. సర్జరీ వంటివి పూర్తై ఇంటికి వచ్చిన తర్వాత కూడా కొంత కాలం పాటు మెడికేషన్ కావాల్సి రావొచ్చు. మెజార్టీ కంపెనీలు 30 నుంచి 60 రోజుల వరకూ ప్రీ – పోస్ట్ హాస్పిటలైజేషన్ ఖర్చులకు కవరేజ్ ఇస్తూ ఉంటాయి. ఇంకొన్ని 60 నుంచి 90 రోజుల వరకూ కూడా కవరేజ్ చేస్తున్నాయి. డయాగ్నస్టిక్స్, స్కాన్స్, మెడిసిన్స్ అన్నీ కవర్ అవుతున్నాయో లేదో చెక్ చేయండి.

6. క్లెయిమ్ ప్రాసెస్ ఏంటి?

ఇది కూడా చాలా పెద్ద సమస్య. మెజారిటీ ప్రైవేట్ సంస్థలు క్యాష్‌లెస్ క్లెయిమ్స్ ఇస్తున్నాయి. అయితే తమ నెట్‌వర్క్ పరిధిలో లేనివి, ఎమర్జెన్సీ వంటి సమయాల్లో రీయింబర్స్‌మెంట్ మీద ఆధారపడాలి. అందుకే మీ ఇన్సూరెన్స్ క్యాష్‌లెస్సా లేదా రీయింబర్స్‌మెంట్ పద్ధతిలో నడుస్తుందా అన్నది మొదట అడిగి తెలుసుకోండి.

థర్డ్ పార్టీ అడ్మినిస్ట్రేటర్ కాకుండా ఇన్ హౌస్ క్లెయిమ్ టీమ్‌ ఉందేమో చెక్ చేయండి. ఎందుకంటే సొంత టీపీఏ ఉంటే క్లెయిమ్స్ త్వరగా వచ్చేందుకు స్కోప్ ఉంటుంది. థర్డ్ పార్టీ సంస్థలు ఒకేసారి ఎక్కువ మందివి హ్యాండిల్ చేయడం వల్ల ఆలస్యమయ్యే చాన్స్ ఎక్కువ.

7. ఎక్స్‌క్లూజన్ లిస్ట్

ఏదైనా శాశ్వత ఎక్స్‌క్లూజన్ లిస్ట్ ఉందా లేదా చెక్ చేయండి. కొన్ని కంపెనీలు ప్లాస్టిక్ సర్జరీలు, డెంటల్ ట్రీట్‌మెంట్స్, పుట్టుకతో లోపాలు వంటి వాటికి క్లెయిమ్స్ ఇవ్వవు. అందుకే బేస్ ప్లాన్‌లో ఏమేమి కవర్ అవుతాయో ముందు చెక్ చేయండి.

8. ఫ్రీ లుక్ పీరియడ్

ఐఆర్‌డీఏఐ ప్రతీ బీమా సంస్థకూ విధించిన నిబంధనల ప్రకారం పాలసీ తీసుకున్న తర్వాత పాలసీ హోల్డర్‌కు 15 రోజుల ”ఫ్రీ లుక్” పీరియడ్ ఉంటుంది. ఒకవేళ పాలసీ నచ్చకపోతే కొంత మొత్తాన్ని డిడక్ట్ చేసి రీఫండ్ తీసుకునే వెసులుబాటు ఉంది.

ఎవరైనా అడ్వైజర్ ఒత్తిడితో ఏమీ తెలియకుండా పాలసీ తీసుకుని ఉంటే, ఈ పదిహేను రోజుల సమయాన్ని సద్వినియోగం చేసుకోండి. పాలసీ వర్డింగ్స్ అన్నీ చదువుకోండి.

9. రీస్టోరేషన్, రీఫిల్ బెనిఫిట్

ఇప్పుడు మెజార్టీ సంస్థలు రీస్టోరేషన్ ఇస్తున్నాయి. అంటే ఒక ఏడాదిలో మీ సమ్ ఇన్స్యూర్డ్ మొత్తాన్ని వాడేసుకున్నారని అనుకుందాం. అదే ఏడాదిలో మళ్లీ ఎవరైనా కుటుంబ సభ్యులు జబ్బుపడి హాస్పిటల్ పాలైతే వాళ్లకు కూడా సమ్ ఇన్స్యూర్డ్ వరకూ మరోసారి వాడుకోవచ్చు. అయితే కొన్ని సంస్థలు అదే వ్యక్తి, మరోసారి అదే వ్యాధి, అదే ఏడాదిలో హాస్పిటల్‌లో చేరితే క్లెయిమ్ ఇవ్వవని చెబుతాయి.

అందుకే ఈ రీస్టోరేషన్ బెనిఫిట్, అసలు బెనిఫిట్ ఏంటో పక్కాగా చెక్ చేసుకోండి.

10. డిస్‌క్లోజర్ ఫార్మ్

ఫామ్ నింపే ముందు మీకు ఏదైనా మెడికల్ హిస్టరీ ఉంటే తప్పనిసరిగా రాయండి. ఇప్పుడేదైనా మెడికేషన్‌లో ఉంటే అదీ నమోదు చేయండి. బీపీ, కొలెస్ట్రాల్, షుగర్, హైపర్ టెన్షన్, థైరాయిడ్ వంటివి ఏవైనా ఉన్నా తప్పకుండా చెప్పండి.

గతంలో ఏవైనా సర్జరీలు జరిగి ఉంటే, వాటిని కూడా చెప్పేయండి. రేపొద్దున మళ్లీ సమస్యలు ఎదుర్కోకుండా ఉంటారు. వీలైతే మీరు నింపిన ప్రపోజల్ ఫామ్‌ను, డిస్‌క్లోజర్ రికార్డ్‌ను అడిగి తెప్పించుకుని ఒక కాపీ పెట్టుకోండి.

క్లెయిమ్ సెటిల్‌మెంట్ – కంపెనీ ఎంత ఫ్రెండ్లీ అనేది ఈ డేటా చూస్తే అర్థమవుతుంది. హెల్త్, లైఫ్ విషయంలో 95 శాతానికి పైగా క్లెయిమ్ సెటిల్మెంట్ రేషియో ఉండే కంపెనీకి మొదటి ప్రయారిటీ ఇవ్వండి. ఈ వివరాలన్నీ మీకు ఐఆర్‌డీఏఐ వెబ్‌సైట్‌లో ఉంటాయి.

చివరగా..

ఇన్సూరెన్స్ ప్రీమియం కంటే మీరు సదరు బీమా సంస్థతో కుదుర్చుకున్న కాంట్రాక్ట్‌కే అధిక విలువ ఉంటుంది. ప్రపోజల్ ఫామ్ నింపినప్పుడు మీరు పొందుపరిచే అంశాలే మీకు ఎప్పటికైనా రక్ష. అప్పుడు చేసే తప్పు మీకు ముప్పు తేవొచ్చు.

ఎందుకంటే వాళ్లు చేసేది కూడా వ్యాపారమే. ఎక్కడ లొసుగు దొరుకుతుందా, భారం తగ్గించుకుందామా అనే కంపెనీలు చూస్తాయి కానీ, మీరు అడిగిన మొత్తమంతా ఇచ్చేందుకు ఎప్పుడూ సిద్ధంగా ఉండరు.

(గమనిక: ఇవన్నీ అవగాహన కోసం అందించిన వివరాలు. ఆర్థిక అంశాలు, ఇన్సూరెన్స్ పాలసీల గురించి మీరు ఎలాంటి నిర్ణయాలు తీసుకోవాలనుకున్నా, సందేహాలున్నా నిపుణులను సంప్రదించగలరు)

(బీబీసీ కోసం కలెక్టివ్ న్యూస్‌రూమ్ ప్రచురణ)